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医保政策

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遵义市基本医疗保险【门诊特殊疾病】宣传资料

来源:医保办   发布时间:2017-10-27 11:13:10

1、基本医疗保险包括那些类型?

答:包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种。新型农村合作医疗简称“新农合”。

2、基本医疗保险分别是哪些部门进行管理和业务经办?

答:城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险是由人力资源和社会保障部门管理,社保局经办。“新农”是由卫生计生部门管理和经办。

3、门诊特殊疾病政策具体文件是哪一个?是什么时间开始执行?

答:文件是《遵义市人力资源和社会保障局关于规范遵义市基本医疗保险门诊特殊疾病管理的通知》(遵市人社通〔2017〕121号)。执行时间为2017年7月18日。

4、哪些参保人员可以享受门诊特殊疾病待遇?

答:凡参加了我市城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险并正常缴纳社会保险费的人员都能享受门诊特殊疾病待遇。

5、门诊特殊疾病有哪些类别?

答:有月定额结算病种、年度定额结算病种、非定额结算病种三类。

6、不是医保定点医院和相应病种范围内有资质的定点医院出具的资料是否能申请办理门诊特殊疾病?

答:按政策规定,不具备门诊特殊疾病诊断资格的医疗机构出具的病历资料,不能作为门诊特殊疾病的申办资料。

7、“月定额结算病种”有哪些、定额分别是多少?

答:(1)系统性红斑狼疮400元;

(2)脑血管意外后遗症300元(原脑梗塞后遗症或脑出血后遗症);

(3)帕金森氏病300元;

(4)癫痫300元;

(5)精神分裂症400元;

(6)甲状腺机能亢进100元;

(7)甲状腺机能减退100元;

(8)类风湿性关节炎200元;

(9)慢性肾小球肾炎400元;

(10)慢性肾功能衰竭(非透析治疗)400元;

(11)肾病综合征500元;

(12)冠心病并心肌梗塞200元;

(13)冠心病并严重心律失常200元;

(14)冠心病并心脏扩大200元;

(15)高血压并心损害150元;

(16)高血压并脑损害150元;

(17)高血压并肾损害150元;

(18)糖尿病并心损害300元;

(19)糖尿病并脑损害300元;

(20)糖尿病并肾损害300元;

(21)糖尿病并周围神经损害300元;

(22)糖尿病并视网膜病变300元;

(23)结核病(活动期)100元;

(24)重症肌无力300元;

(25)支气管哮喘300元;

(26)肝硬化(失代偿期)400元。

8、具有“月定额结算病种”诊断资格的医院有哪些?

答:(1)遵义市行政区域内的医院有:遵义医学院附属医院、遵义市第一人民医院、遵义市第二人民医院(遵义市妇幼保健院)、遵义市第三人民医院(遵义市中医)、遵义市第四人民医院(遵义市传染病院)、遵义市第五人民医院(遵义医药高等专科学校附属医院)、贵州航天医院、红花岗区人民医院、遵义市汇川区人民医院、各县(市)的人民医院和中医院。

(2)遵义市行政区域外县级及以上公立医院。

9、办理“月定额结算病种”需要哪些病历资料?

答:需提供具有诊断资格的医院医师开据的疾病证明(疾病证明书须加盖医院疾病证明专用章)和疾病相关检查、检验报告单原件或复印件。

10、“月定额结算病种”报销范围是什么?报销比例是多少?如何报销?

答:报销范围:对月定额门诊特殊疾病有直接治疗作用、且属于贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药或中成药。

报销比例:在定额标准(含)内的费用,城镇职工由统筹基金报销80%;城镇居民由统筹基金报销60%。

报销方式:本地居住人员在所选择的定点医院直接刷卡报销。办理了异地居住的参保人员,由本人在居住地所选择的定点医院开药后,凭门诊发票和费用明细清单回参保地社保局进行手工审核报销。

11、“年度定额结算病种”有哪些?定额分别是多少?

答:(1)慢性阻塞性肺疾病并肺心病2400元;

(2)慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭2400元;

(3)慢性乙型病毒性肝炎8000元。

申办年度定额结算病种的参保人员,申办当年的定额按本年度剩余月份进行折算。

12、办理“年度定额结算病种”需哪种级别的医院提供相关病历资料?

答:需县级或县级以上公立医院医师开据的疾病证明(疾病证明书须加盖医院疾病证明专用章)和相关检查、检验报告单原件(或复印件),同时医师要制定具体治疗方(明确药品、剂量、疗程、诊疗方法)。

13、“年度定额结算病种”报销范围是什么?报销比例是多少?如何报销?

答:报销范围:贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗产生的费用。报销比例:城镇职工由统筹基金报销80%;城镇居民由统筹基金报销60%。超过年度定额的费用基金不予报销。

报销方式:本地居住参保人员可在选择的定点医院直接刷卡报销,也可以进行手工审核报销。办理了异地居住的参保人员不能刷卡报销,由本人在居住地所选择的定点医院开药、检查、治疗后,凭门诊发票和费用明细清单回参保地社保局进行手工审核报销。

14、“非定额结算病种”有哪些种类?

答:有一般非定额和特殊非定额结算病种两类。

15、办理“非定额结算病种”需哪种级别医院提供相关病历资料?

答:需三级以上公立医院医师开据的疾病证明书(疾病证明书须加盖医院疾病证明专用章)和相关检查、检验报告单原件(或复印件),同时医师要制定具体治疗方案(明确药品、剂量、疗程、诊疗方法)。

16、“一般非定额结算病种”有哪些?

答:有以下15种(类):慢性丙型病毒性肝炎、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤(非放疗、非化疗、非镇痛治疗)、紫癜性肾炎、白癜风、视神经炎、肝豆状核变性、扩张性心肌病、骨髓增生异常综合征、自身免疫性肝炎、器官移植术后、心脏换瓣术后、各类血管支架术后、冠心病搭桥术后。

17、“一般非定额结算病种”报销范围是什么?报销比例是多少?如何报销?

答:报销范围:贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗的费用。报销比例:城镇职工报销80%,城镇居民报销50%;使用进口药品及材料的个人首先要承担40%、其余60%的费用按规定纳入报销。若使用的药品、材料、诊疗属于乙类的个人需承担乙类自付费用(器官移植术后、心脏换瓣术后除外)。

报销方式:不能刷卡报销,只能在本人选择的定点医院开药、检查、治疗后,凭医院门诊病历、发票和费用明细清单回参保地社保局进行手工审核报销。

18、“特殊非定额结算病种”有哪些种类?

答:有各类恶性肿瘤门诊放疗、化疗及镇痛治疗和慢性肾功能衰竭门诊透析两类。

19、办理“特殊非定额结算病种”需哪种级别医院提供相关病历资料?

答:需三级以上公立医院医师开据的疾病证明书(疾病证明书须加盖医院疾病证明专用章)和相关检查、检验报告单原件(或复印件),同时医师要制定具体治疗方案(明确药品、剂量、疗程、诊疗方法)。

20、“特殊非定额结算病种”报销范围是什么?报销比例是多少?如何报销?

报销范围:贵州省基本医疗保险目录内可报销的西药、中成药及相关诊疗的费用。

报销比例:城镇职工由大额基金报销92%;城镇居民由统筹基金报销,根据费用发生医疗机构级别的不同分别设置不同的报销比例:省级医院报销60%,市级医院报销80%,县级及以下医院报销85%。使用进口材料、药品时,个人需先承担40%的费用,其余

60%的费用按规定纳入报销。材料、药品、诊疗不区分甲、乙类。

报销方式:除本地居住的慢性肾功能衰竭门诊透析参保人员可直接在选择的定点医院刷卡报销外,其余人员均不能刷卡报销。只能在本人选择的定点医院开药、检查、治疗后,凭医院门诊病历、发票和费用明细清单回参保地社保局进行人工审核报销。

21、哪些门诊特殊疾病有服药时间限制?限制时间分别是多少?到期后如何处理?

答:甲状腺机能亢进(18月)、结核病活动期(初治9个月、复治12-24个月)、慢性丙型病毒性肝炎(6个月,经治疗有效的最多为18个月)、肾病综合征(24月)。其中:除慢性丙型病毒性肝炎不能续办外,甲状腺机能亢进、结核病活动期、肾病综合征三个病种服药时间满后若病情需继续治疗的,需提供相应病历及检查资料,方可续办。

22、各类血管支架术后及冠心病搭桥术后,使用氯吡格雷报销时限是多少?

答:一年。超过一年的费用不予报销,若病情需要继续使用贵州省基本医疗保险药品目录内的其他抗凝药物时仍可报销(但办理了相关两种疾病的人员须到参保地社保局进行所使用的药品的登记变更)。

23、门诊特殊疾病基金支付金额,是否纳入年度最高支付限额?

答:按参保人员类型(城镇职工、城镇居民)分别计入年度最高支付限额。

24、月定额病种和年定额病种,超过定额后的费用医保基金是否报销?

答:不报销。由参保人员个人承担。

25、办理了门诊特殊疾病的参保人员,在选择的定点医院开具的中药汤剂(中草药)是否报销?

答:不报销。

26、在医保定点零售药店开具的药品发票是否能报销?

答:不能报销。

27、办理门诊特殊疾病后,没有选择定点医院,发生的费用是否能报销?

答:按政策规定,门诊特殊疾病就医实行定点管理。选定的定点医院须登记备案。在非登记备案定点医院发生的医疗费用,经办机构不予报销。

28、异地安置(或工作)人员怎样申请办理门诊特殊疾病?

答:(1)申办“月定额结算病种、年定额结算病种”时,由居住地医保定点医疗机构(县级及县级以上公立医疗机构)出具的相关疾病资料(疾病证明书、申办病种的相关检查检验报告单、出院记录或门诊病历等),由参保人员本人、家属或单位的经办人员到参保地社保局审核认定。

(2)申办“非定额结算病种”时,由居住地医保定点医疗机构(三级以上公立医院)出具的相关疾病资料(疾病证明书、申办病种的相关检查检验报告单、出院记录或门诊病历等),由参保人员本人、家属或单位的经办人员到参保地社保局审核认定。

29、不是现行门诊特殊疾病政策规定病种范围内的其他病种,城镇居民参保人员是否能申请办理门诊特殊疾病?

答:不能。

30、当月月定额或年定额未使用完时,是否可以在下月或下年继续使用?

答:不能。月定额或年定额不累计积存使用。

31、参保人员办理了门诊特殊疾病病种后,是否将相关疾病病种定额打在个人社会保障卡上?

答:不打在个人社会保障卡上。只能是在本人选择的定点医院购相关疾病用药或诊疗时,应由医保基金支付部分按政策规定支付,剩余部分由参保人员个人承担。

32、门诊特殊疾病申办标准?

一、系统性红斑狼疮

确诊为系统性红斑狼疮的免疫学检查报告单。

1.抗核抗体(ANA)阳性且滴度>1:100;

2.抗心磷脂抗体阳性;

3.抗核小体抗体(AnuA)阳性;

4.抗Sm抗体阳性;

5.抗双链DNA抗体(dsDNA)阳性;

以上“1”为必备,加其余四项之一可办理。

二、脑血管意外后遗症

1.达到以下神经功能缺失的表现之一:单侧肌力四级及以下、偏身或肢体感觉障碍、语言障碍或吞咽功能障碍、认知功能障碍、共济失调;

2.头颅CT或MRI检查报告单:提示脑梗塞、脑出血或脑软化灶。

三、帕金森氏病

1.静止性震颤;

2.肌强直或肌张力增高;

3.进行性运动迟缓;

4.姿势步态障碍。

以上“1”或“2”为必备,加其余两项之一可办理。

四、癫痫

1.二级以上医院(含二级)专科诊断为“癫痫”的疾病证明;

2.有癫痫发作史,或半年以上服抗癫痫药物记录;

3.脑电图诊断“癫痫”的报告(脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电)。

以上“1”为必备,加其余两项之一可办理。

五、精神分裂症

1.二级以上具备精神病专科资质的医院诊断为“精神分裂症”的疾病证明